中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 联系电话：
发病日期： 影像学诊断： 临床诊断：
主观资料（S）：
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往言语语言病理治疗___________________________________________
疼痛报告_______________________ _____________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病__________________ _
□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□误吸/误吸性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________
□其它________________________
患者的主诉：________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有
症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________
症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状
□导致体重减轻 □其它________________________
客观资料（O）:
意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷
认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估
口腔/颜面检查
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呕吐：
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□ 完整
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□ 缺失
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咳嗽：
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□ 强烈
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□ 弱
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□ 缺失
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咳嗽反应时间：
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□ 马上
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□ 推迟
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清嗓：
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□ 强烈
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□ 弱
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□ 缺失
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清嗓反应时间：
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□ 马上
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□ 推迟
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声音质量：
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□ 沙哑
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□ 带呼吸声
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□ 湿润
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唇运动：
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□ 流涎a b c d e
□ 唇拢a b c d e
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□ 唇缩a b c d e
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□ 鼓腮a b c d e
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下颌运动:
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□ 下垂a b c d e
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□ 咀嚼运动a b c d e
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舌运动:
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□ 伸舌a b c d e
□ 摆左a b c d e
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□ 舔上唇a b c d e
□ 摆右a b c d e
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□舔下唇a b c d e
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软腭运动:
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□ 提升a b c d e
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□ 咽反射a b c d e
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语言:
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□ 构音障碍
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□ 失语症
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食物选择：
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进食场所：
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进食体位：
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躯干位置
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头部位置
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帮助方式：
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食物选择：
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□冰块 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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□水 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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□浓汤 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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□固体 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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□稠的液体 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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□混合物 无需检查/正常范围/损伤
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记录（请描述）_ __________
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一口量（ml）：
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食物放入位置：
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吞咽模式：
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吞咽时间：
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吞咽动作：
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喉活动度：
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咳嗽力量：
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口腔残留/量：
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食物反流：
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呛咳：
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咽残留感：
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吞咽后声音的变化：
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咳出的痰中是否带有所进食的食物：
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饮水试验：
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□Ⅰ
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□Ⅱ
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□Ⅲ
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□Ⅳ
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□Ⅴ
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吞咽障碍的分级：
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□Ⅰ
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□Ⅱ
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□Ⅲ
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□Ⅳ
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□Ⅴ
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分析（A）:
□患者没有临床误吸的症状或体征
□患者存在明确的临床误吸体征
□患者存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难
□患者存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难
□其它：
预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差
影响因素：
计划（P）：
1．□ 不能经口进食,改变营养方式
□ 不能经口进食,需进一步进行检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□ 改良的吞咽造影检查(MBSS)
□ 不能经口进食, 在____天内重复临床评估
□ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物
2． □需要吞咽治疗________次/周，持续 周， 目标如下：
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加患者吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□ 提供给患者或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它：_______________________________________
3．患者及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育
□其它：______
治疗师签名：
日期： 年 月 日
